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NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA NACIMIENTO

PAIS

TELEFONO

CODIGO POSTAL

¿COMO SE ENTERO ACERCA DE WILLIAMS CANCER INSTITUTE?

IDIOMA

SI TIENE METASTASIS, ¿DONDE SE HA DISEMINADO EL CANCER?

¿SE HA ESTADIFICADO EL CANCER?

¿PODRIA DESCRIBIR LOS TRATAMIENTOS PASADOS Y ACTUALES?

¿CUAL ES SU DIAGNOSTICO?